中卫市沙坡头区某医院违规使用医保基金典型案例
中卫市沙坡头区某医院违规使用医保基金典型案例
中卫市沙坡头区
某医院违规使用
医保基金典型案例
医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，关系着每一位参保人员的切身利益，为加强医保基金监管、维护基金安全、严厉打击各种违规违法使用医保基金的行为，合力守护人民群众的“救命钱”，现将1例违规使用医保基金的案例通报如下：
调查经过
2023年12月8日沙坡头区某居民反映其在中卫市沙坡头区某医院就诊时被医院骗保，沙坡头区医疗保障局在收到相关线索后，组织稽查人员于2023年12月15日根据举报进行实地核查，核查发现双方存在医疗纠纷，调取沙坡头区人民法院判决书，认定沙坡头区某医院承担本医疗纠纷案件30%的责任，沙坡头区某医院作为侵权人其应当按照过错程度对产生的各项损失进行负担，而不应由医保基金代其履行义务。
处理结果
经中卫市沙坡头区医疗保障局案件集体讨论，决定按照过错程度的30%追回违规基金4656.66元（15522.2×30%），目前违规基金已追回。
温馨提示：《中华人民共和国社会保险法》第三十条，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
医保基金安全是“安全医保”的核心与关键，在此，沙坡头区医疗保障局提醒辖区内医疗机构的管理和工作人员，必须严格遵守医疗保障法律、法规、规章、政策，坚决杜绝违法违规行为的发生，不断织密扎牢医保基金监管网，守好老百姓的“救命钱”。
来源：沙坡头区医疗保障局
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