防护不到位，医生也会感染疣？
人乳头瘤病毒（HPV）是一种双链环状 DNA 病毒，属于乳头瘤病毒家族，是人类已知的、最流行的病毒之一。尽管有疫苗，但在全球范围内，个体终生至少感染一次 HPV 的风险为 50%，最近研究表明这一风险实际上高达 80%。
HPV 感染会导致几种常见的皮肤病和性传播疾病。这些疾病包括喉乳头状瘤、生殖器疣、口咽癌、宫颈癌和肛门癌以及皮肤疣。传播方式主要为皮肤与皮肤或黏膜与黏膜的直接接触，感染相应的角质形成细胞。
目前的治疗方法包括水杨酸、冷冻疗法、小手术和十分流行的激光疗法。Samuel A. Stetkevich 的调查研究发现，激光治疗中产生的激光烟羽，会导致口咽和喉部疣体和肿瘤的传播。因此对医生的职业防护提出了进一步的思考与建议。
两位妇科激光医生的遭遇
第一位患者是一名 53 岁的男性妇科医生，因 HPV16 阳性的扁桃体鳞状细胞癌就诊。除了长期职业暴露于激光羽流外，患者无其他的危险因素，在 20 多年的临床工作中，对 3000 余例发育不良的宫颈和外阴病变进行了激光消融和环形电外科切除手术（LEEP）。
第二位患者是一名 62 岁的男性妇科医生，有 30 年的激光消融和 LEEP 术执业经历，确诊为 HPV 16 阳性的舌基底细胞癌。
激光烟羽会导致疣体传播吗？
对于激光治疗疣体产生的激光烟羽是否有传染性，1995 年在 CO2 激光外科医生与两组基于人群的皮肤疣患者之间进行的一项比较研究，结果显示，CO2 激光手术伴疣的发生率（5.4%）与皮肤疣无显著差异。然而，本研究随后确定外科医生研究组与第二对照组中跖疣、鼻咽疣、生殖器疣和肛周疣的发生率存在显著差异。作者认为，特定类型的 HPV 感染，如生殖器疣，可能倾向于感染上呼吸道黏膜，并且针对激光烟羽危害的安全措施值得进一步研究。
此后，越来越多的研究提示，HPV 激光治疗中释放的病毒颗粒会增加口咽和喉部疣和肿瘤的发生。Rioux 等人发现，在一组从事 CO2 激光消融治疗 HPV 感染长达 20 年和 30 年、患有 HPV 16 阳性扁桃体癌的医生中，除职业暴露外，他们没有任何其他危险因素。因此，结合 HPV 与头颈部癌之间的确定关联以及长期的职业暴露，可认为 HPV 激光烟羽是这些癌症的病因。
为了进一步验证这一病因，在实验室中重建了 HPV 颗粒的激光烟羽传播。Best 等人用手术消融 HPV 病变后捕获的 KTP 激光烟羽接种小鼠，发现所有暴露于 KTP 激光烟羽的小鼠都发生了可见的疣。其他几个场景和临床实验继续重复类似的结果，并表明在多个医学专业中发病率不断增加。因此，这进一步支持了量化和预防感染性HPV激光烟羽暴露在皮肤科领域的重要性。
图1.裸鼠的尾疣样本（图源：Simon R. Best，2020）
最佳的预防措施是什么？
在治疗过程中的安全防护，可根据直接接触、飞沫和空气传播等不同级别，决定采取何种程度的安全措施。
在与病变部位直接接触时，要采取接触预防措施。对用于在乳头瘤手术中保护医务人员免受 HPV 感染的手套和口罩进行检测发现，在 120 份样本中，1/5 的外科医生手套、3/5 的外科护士手套和 18 个外科口罩，没有一个受到 HPV 污染。没有一名医护人员的口腔黏膜或皮肤样本检测呈阳性。因此，手术手套和口罩的正确使用和处理可以防止 HPV DNA 从接触病变部位传播。
然而，激光治疗 HPV 病变产生的新安全隐患——病毒颗粒存在于激光烟羽。HPV 颗粒的直径为 55nm，没有口罩可以防止病毒污染，包括 N95 口罩，它可以过滤小至 300 纳米的颗粒。因此，将手术场的烟羽及时排除才是最佳策略。具体来说，放置在手术部位 2 英寸内（5.08cm）的中到高等吸力烟雾疏散器可以有效地去除病毒羽流。
在预过滤的排烟器中发现了 20% 的 HPV DNA 污染，而在过滤后的空气中未发现污染，这表明病毒被拉入排烟器并有效地被吸入过滤系统。此外，在外科医生的皮肤上也未检测到 HPV，这表明烟雾疏散器可充分过滤对激光烟羽中存在的 HPV 颗粒。
因此，除了标准的手术预防措施外，皮肤科医生在治疗皮肤 HPV 病变时，应在主动激光半径 2 英寸范围内使用烟雾疏散器。这将移除手术野的病毒颗粒，防止职业暴露引起的口咽和喉部的疣和肿瘤的发展。
✩ 文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读
本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园皮肤时间
作者：杨炳轶 排版：小颖子
投稿：zhangxinyu2@dxy.cn
参考文献
[1] Stetkevich Samuel A,Burkhart Craig G,The dangers of human papillomavirus （HPV） laser plume and best safety practices.[J] .Int J Dermatol, 2023, 62: 32-34.[2] Best Simon R,Esquivel Daniel,Mellinger-Pilgrim Rebecca et al. Infectivity of murine papillomavirus in the surgical byproducts of treated tail warts.[J].Laryngoscope, 2020, 130: 712-717.[3] Rioux Margo,Garland Andrea,Webster Duncan et al. HPV positive tonsillar cancer in two laser surgeons: case reports.[J] J Otolaryngol Head Neck Surg, 2013, 42: 54.